В данном разделе речь пойдет о возможной доступной профилактике раковых заболеваний женских половых органов. Не для всех органов существуют маркеры и методы исследования со 100% чувствительностью или вообще не существуют.
Что важно?
Регулярное! посещение врача акушера-гинеколога и маммолога, проведение цервикального и маммологического скрининга, УЗИ ОМТ, маммография или УЗИ молочных желез, при изменениях на шейке матки врач проведет расширенную кольпоскопию. Ведь доступные осмотру и исследованию органы, такие как шейка матки, молочные железы, по развитию рака занимают ведущее место.
Отдельно стоит остановиться на связи рака шейки матки и вирусом паппиломы человека. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что рак шейки матки (РШМ) напрямую связан с длительным наличием в организме женщины, а именно в плоском эпителии шейки матки вируса. Выделено более 10 типов вируса, способных вызвать РМШ.
Цервикальный рак — предотвратимое заболевание: по авторитетному мнению Центров по контролю и профилактике заболеваний США (СDC, Centers for disease control and prevention), благодаря скринингу и ВПЧ-вакцинации его распространённость можно снизить на 93%, а смертность от него вообще свести к нулю. Возможно, когда-нибудь рак шейки матки и уйдёт в прошлое, однако пока реальная ситуация во многих странах мира крайне неблагоприятна, и Россия — не исключение.
Впервые выявленный рак шейки матки (РШМ) диагностируют почти у 15 тыс. наших соотечественниц ежегодно, при этом погибают от этого заболевания около 7 тыс. пациенток в год . У россиянок в возрасте 15–44 лет цервикальный рак занимает второе место в ряду всех злокачественных новообразований, ставших причиной смерти.
• В списке онкологических заболеваний цервикальный рак занимает второе место у женщин 15–44 лет (после рака молочных желёз) и 5-е — в женской популяции в целом (после рака молочных желёз, прямой кишки, тела матки, желудка).
• Заболеваемость РШМ составляет в среднем 20 на 100 тыс. россиянок.
• Ежегодно диагностируют около 15 тыс. новых случаев РШМ.
• В перечне причин смерти женщин репродуктивного возраста от злокачественных заболеваний РШМ занимает лидирующую позицию (на первом месте — рак молочных желёз), в общей популяции женщин — 7-е место.
• Ежегодная смертность от РШМ составляет 9,6 на 100 тыс. женщин, в абсолютных числах это около 7 тыс. наших соотечественниц.
Выделяют несколько стадий течения вирусной инфекции:
Различают три формы ПВИ:
1. Латентную, или скрытую (бессимптомную) при которой происходит, невидимое при обычном осмотре и морфологическом исследовании, интенсивное размножение пораженных клеток эпителия с мутантной (измененной) ДНК. Чаще оно обнаруживается в результате лабораторного исследования шейки матки, реже — влагалища.
2. Субклиническую, характерную отсутствием или минимальным количеством клинических симптомов и гистологических изменений в инфицированной ткани при наличии в ней элементов ДНК вируса.
3. Клиническую, или манифестную. От момента инфицирования до развития РШМ может пройти от 5 до 15 лет!
Равняться на лучших
Главная причина такого положения дел — отсутствие обязательного массового цервикального скрининга со строго определённой периодичностью и достаточным охватом. Все меры, направленные на раннюю диагностику рака и предраковых заболеваний шейки матки, сводятся к цитологическому исследованию материала, взятого на приёме «между делом», зачастую когда женщина посетила гинеколога совершенно по другому поводу.
А между тем в странах, где подобный скрининг организован в государственном масштабе, — Финляндии, Исландии, Швеции, Германии, Польше, Канаде, США, Бразилии, Китае, Японии, Австралии и др. — заболеваемость и смертность от РШМ удалось значительно снизить. Например, в Финляндии оба показателя ниже российских в 4 и 5 раз соответственно, в Исландии — в 2 и 8 раз, в Австралии — почти в 3 и 2,5 раза.
Опыт стран, добившихся успехов в борьбе с РШМ, убедительно демонстрирует, что на этом поприще наиболее мощным и эффективным инструментом служит цервикальный скрининг, и поэтому в нашей стране наладить эту работу необходимо как можно скорее. Именно в условиях обязательных скрининговых программ получится взять под наблюдение всех женщин из группы риска (или большую их часть), своевременно диагностировать предраковые заболевания и, соответственно, предупредить РШМ.
В этой связи чрезвычайно важно обсудить проблему с точки зрения практической цервикологии — отвечая на вопросы, с которыми врач сталкивается в своей ежедневной работе и в отношении которых разработаны клинические рекомендации зарубежных профессиональных медицинских сообществ. Все предложения, представленные в настоящем издании, основаны на актуальных версиях двух авторитетных руководств:
• «Цервикальный скрининг и профилактика заболеваний шейки матки», ACOG
(American college of obstetricians and gynecologists, 2016);
• «Консенсус по ведению пациенток с аномальными результатами цервикального скрининга и предраковыми состояниями шейки матки», ASCCP (American society for colposcopy and cervical pathology, 2012).
Цитологическое исследование: традиционное или жидкостное?
Неудовлетворительные результаты цитологического исследования.
Подобную ситуацию на практике наблюдают с частотой 1 на 100 цитологических исследований; как правило, она связана с загрязнением материала элементами крови (характерно для Пап-мазка) или недостаточным количеством эпителиальных клеток в препарате (при использовании традиционного цитологического исследования.
В соответствии с рекомендациями профессиональных сообществ главную роль в диагностике предраковых состояний шейки матки играет цитологическое исследование — традиционное или жидкостное. В первом случае соскоб эпителия из зоны трансформации шейки матки переносят на стекло (собственно, это и есть цитологический мазок, или Пап-тест), во втором — клетки помещают в консервирующую жидкость. Далее материал изучают под микроскопом.
По чувствительности и специфичности в выявлении ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки оба метода обладают приблизительно равным потенциалом - именно к такому выводу пришли эксперты ACOG (2016) на основании доказательной базы метаанализа (2008) и рандомизированных клинических исследований.
И всё же жидкостной метод имеет ряд преимуществ:
• Материал может быть использован не только для цитологического исследования, но и для обнаружения онкогенных штаммов ВПЧ, а также для выявления других возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (ИППП).
• Проще интерпретировать результаты (в материале нет крови и других загрязняющих частиц).
• Меньше неудовлетворительных результатов, связанных с качеством получения материала и другими ошибками на преаналитическом этапе.
• Исключен человеческий фактор, анализ проводиться автоматизированно.
Зачем нужен ВПЧ-тест?
Несмотря на ведущую роль цитологического исследования, врачи всё чаще применяют молекулярный метод обнаружения онкогенных штаммов ВПЧ. Диагностическая ценность ВПЧ-теста, позволяющего генотипировать онкогенные штаммы вируса, обусловлена следующими причинами:
• Персистенция папилломавирусной инфекции — непременное условие для развития цервикального рака: ВПЧ онкогенных типов обнаруживают более чем в 99% раковых опухолей.
• Прогностическая значимость отрицательного результата* ВПЧ-теста в сочетании с негативным результатом цитологического исследования приближается к 100%.
В связи с вышесказанным ВПЧ-тест показан в следующих ситуациях:
• При первичном обследовании в сочетании с Пап-тестом у женщин 30 лет и старше;
• Для определения дальнейшей тактики ведения пациентки, если при цитологическом исследовании выявлены атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (аtypical squamous cells of undetermined signifcance, ASCUS);
• При ведении пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки;
• В качестве самостоятельного теста при первичном обследовании.
Если в первых трёх амплуа ВПЧ-тест используют вполне традиционно, то применять его в роли самостоятельного метода в рамках цервикального скрининга стали лишь недавно. 01.10.2012 года №572н, цитологический скрининг показан пациенткам любого возраста (в том числе и младше 21 года) при проведении профилактических осмотров.
Какой алгоритм скрининга избрать?
В соответствии с рекомендациями ACOG (2016) скрининг у женщин 21–29 лет может быть ограничен цитологическим исследованием, выполняемым каждые 3 года, без тестирования на ВПЧ. Это требование продиктовано тем, что в данной возрастной группе инфицированность ВПЧ и вероятность спонтанной элиминации вируса очень высоки, тогда как риск цервикального рака, напротив, очень низок.
В России, согласно Приказу Минздрава России от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения» цервикальный скрининг проводят каждые 3 года у женщин
в возрасте от 21 года по 69 лет включительно.
Эксперты ACOG полагают, что интервал в 3 года между двумя скрининговыми обследованиями женщин 21–29 лет — та оптимальная частота, которая позволяет существенно снизить заболеваемость РШМ без дополнительных визитов к врачу и ненужных исследований. Так, ежегодный скрининг по сравнению с таковым каждые 3 года позволяет лишь незначительно уменьшить частоту РШМ, тогда как количество кольпоскопических исследований возрастает двукратно.
Согласно зарубежным исследованиям, у женщин 30–65 лет скрининг целесообразнее проводить с использованием Пап-теста и ВПЧ-теста с интервалом один раз в 5 лет 8. Доказано, что при такой тактике в этой возрастной группе по сравнению с изолированным Пап-тестом каждые 3 года снижается заболеваемость цервикальным раком (6,2–7,4 vs 5,9–8,9 на 1000 женщин), смертность по этой причине (1,1–1,3 vs 0,9–1,5 на 1000 женщин) и количество выполненных процедур кольпоскопии (626–907 vs 416–1090 на 1000 женщин в течение всей жизни). Кроме того, у женщин с нормальной цитологической картиной и отрицательным результатом ВПЧ-теста заболеваемость CIN III/CIS в течение (дисплазией –предраковым заболеванием шейки матки) последующих 5 лет уменьшается в 3 раза — 0,08 vs 0,26%25,26.
В каком возрасте прекращать скрининг?
В отличие от отечественных, зарубежные исследователи считают, что цервикальный скрининг не следует выполнять по достижении пациенткой возраста 65 лет, но при соблюдении ряда условий:
• В течение последних 10 лет результаты цитологических исследований (изолированных — трёх, в сочетании с ВПЧ-тестом — двух) соответствовали
• Со времени последнего обследования прошло не более 5 лет.
• В анамнезе CIN II/CIN III/CIS (в этом случае независимо от возраста скрининг проводят в течение 20 лет после лечения или спонтанной регрессии неоплазий).
Нецелесообразность продолжения цервикального скрининга у пожилых связана с небольшой вероятностью предотвращения новых случаев РШМ и смертей по этой причине — около 1,6 и 0,5 случая на 1000 женщин соответственно.
И это при неоправданно высоких финансовых затратах на обследование всех пациенток старше 65 лет. Кроме того, интерпретацию результатов скрининга в этой группе существенно затрудняет наличие эпителиальной атрофии, из-за чего значительно возрастает риск получения ложноположительных результатов цитологического исследования, а следовательно, лишних медицинских манипуляций и эмоциональных переживаний пациентки.
ЭТО НАДО ЗНАТЬ!
После операции по удалению только матки или удаления матки и шейки цервикальный скрининг проводиться, скольку злокачественный процесс может сохраняться в шейке матки или персистировать в культе влагалища после экстирпации матки.
Зачем проводить скрининг вакцинированным?
Хотя ВПЧ-вакцинация — важный шаг на пути к снижению заболеваемости РШМ, она не отменяет необходимости рутинного цервикального скрининга. Это требование связано с тем, что широко используемые сегодня двух- и четырёхвалентные вакцины способствуют выработке иммунитета только против самых высокоонкогенных штаммов ВПЧ — 6, 11, 16 и 18-го типов. И хотя ВПЧ именно этих генотипов чаще всего инициируют цервикальный канцерогенез (у 75% больных РМШ), у четверти пациенток цервикальный рак развивается на фоне ВПЧ других генотипов. В настоящее время уже созданы девятивалентные вакцины, действующие против большинства онкогенных ВПЧ, но в настоящее время они находятся на стадии внедрения.
Необходимость скрининга, независимо от вакцинации, также обусловлена сомнениями относительно долгосрочной эффективности вакцин против ВПЧ, а также отсутствием реестра вакцинированных.
Ведение пациенток
Результаты цитологического и кольпоскопического исследования интерпретирует только врач. Дальнейшая тактика ведения зависит от нескольких факторов: возраст, данные ВПЧ теста, имеет значение не только факт наличия, но и количество вируса, длительность персистенции (нахождения) вируса в организме, данных обследования партнера, данных кольпоскопии. Чем ранее выявлено предраковое состояние шейки матки, тем больше вероятность провести органосохраняющую операцию и сохранить женщине репродуктивную функцию.
