• Наш номер +7 495 1059905

Пн-пт: 7:30 - 21:00; Сб: 7:30 - 18:00; Вс: 9:00 - 18:00;

Направление

Онкогинекология

Власов Роман Сергеевич

Врач онколог, гинеколог, врач УЗИ. Врач высшей категории. Кандидат медицинских наук.

В данном разделе речь пойдет о возможной доступной профилактике раковых заболеваний женских половых органов. Не для всех органов существуют маркеры и методы исследования со 100% чувствительностью или вообще не существуют.

Что важно?

Регулярное! посещение врача акушера-гинеколога и маммолога, проведение цервикального и маммологического  скрининга, УЗИ ОМТ, маммография или УЗИ молочных желез, при изменениях на шейке матки врач проведет расширенную кольпоскопию. Ведь доступные осмотру и исследованию органы, такие как шейка матки, молочные железы, по развитию рака занимают ведущее место.

Отдельно стоит остановиться на связи рака шейки матки и вирусом паппиломы человека. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что рак шейки матки (РШМ) напрямую связан с длительным наличием в организме женщины, а именно в плоском эпителии шейки матки вируса. Выделено более 10 типов вируса, способных вызвать РМШ.
Цервикальный рак — предотвратимое заболевание: по авторитетному мнению Центров по контролю и профилактике заболеваний США (СDC, Centers for disease control and prevention), благодаря скринингу и ВПЧ-вакцинации его распространённость можно снизить на 93%, а смертность от него вообще свести к нулю. Возможно, когда-нибудь рак шейки матки и уйдёт в прошлое, однако пока реальная ситуация во многих странах мира крайне неблагоприятна, и Россия — не исключение.
Впервые выявленный рак шейки матки (РШМ) диагностируют почти у 15 тыс. наших соотечественниц ежегодно, при этом погибают от этого заболевания около 7 тыс. пациенток в год . У россиянок в возрасте 15–44 лет цервикальный рак занимает второе место в ряду всех злокачественных новообразований, ставших причиной смерти.

   • В списке онкологических заболеваний цервикальный рак занимает второе место у женщин 15–44 лет (после рака молочных желёз) и 5-е — в женской популяции в целом (после рака молочных желёз, прямой кишки, тела матки, желудка).
   • Заболеваемость РШМ составляет в среднем 20 на 100 тыс. россиянок.
   • Ежегодно диагностируют около 15 тыс. новых случаев РШМ.
   • В перечне причин смерти женщин репродуктивного возраста от злокачественных заболеваний РШМ занимает лидирующую позицию (на первом месте — рак молочных желёз), в общей популяции женщин — 7-е место.
   • Ежегодная смертность от РШМ составляет 9,6 на 100 тыс. женщин, в абсолютных числах это около 7 тыс. наших соотечественниц.


Выделяют несколько стадий течения вирусной инфекции:
Различают три формы ПВИ:
1. Латентную, или скрытую (бессимптомную) при которой происходит, невидимое при обычном осмотре и морфологическом исследовании, интенсивное размножение пораженных клеток эпителия с мутантной (измененной) ДНК. Чаще оно обнаруживается в результате лабораторного исследования шейки матки, реже — влагалища.
2. Субклиническую, характерную отсутствием или минимальным количеством клинических симптомов и гистологических изменений в инфицированной ткани при наличии в ней элементов ДНК вируса.
3. Клиническую, или манифестную.  От момента инфицирования до развития РШМ может пройти от 5 до 15 лет!

Равняться на лучших

Главная причина такого положения дел — отсутствие обязательного массового цервикального скрининга со строго определённой периодичностью и достаточным охватом. Все меры, направленные на раннюю диагностику рака и предраковых заболеваний шейки матки, сводятся к цитологическому исследованию материала, взятого на приёме «между делом», зачастую когда женщина посетила гинеколога совершенно по другому поводу.
А между тем в странах, где подобный скрининг организован в государственном масштабе, — Финляндии, Исландии, Швеции, Германии, Польше, Канаде, США, Бразилии, Китае, Японии, Австралии и др. — заболеваемость и смертность от РШМ удалось значительно снизить. Например, в Финляндии оба показателя ниже российских в 4 и 5 раз соответственно, в Исландии — в 2 и 8 раз, в Австралии — почти в 3 и 2,5 раза.

Опыт стран, добившихся успехов в борьбе с РШМ, убедительно демонстрирует, что на этом поприще наиболее мощным и эффективным инструментом служит цервикальный скрининг, и поэтому в нашей стране наладить эту работу необходимо как можно скорее. Именно в условиях обязательных скрининговых программ получится взять под наблюдение всех женщин из группы риска (или большую их часть), своевременно диагностировать предраковые заболевания и, соответственно, предупредить РШМ.

В этой связи чрезвычайно важно обсудить проблему с точки зрения практической цервикологии — отвечая на вопросы, с которыми врач сталкивается в своей ежедневной работе и в отношении которых разработаны клинические рекомендации зарубежных профессиональных медицинских сообществ. Все предложения, представленные в настоящем издании, основаны на актуальных версиях двух авторитетных руководств:
   • «Цервикальный скрининг и профилактика заболеваний шейки матки», ACOG
(American college of obstetricians and gynecologists, 2016);
   • «Консенсус по ведению пациенток с аномальными результатами цервикального скрининга и предраковыми состояниями шейки матки», ASCCP (American society for colposcopy and cervical pathology, 2012).

Цитологическое исследование: традиционное или жидкостное?

Неудовлетворительные результаты цитологического исследования.
Подобную ситуацию на практике наблюдают с частотой 1 на 100 цитологических исследований; как правило, она связана с загрязнением материала элементами крови (характерно для Пап-мазка) или недостаточным количеством эпителиальных клеток в препарате (при использовании традиционного цитологического исследования.

В соответствии с рекомендациями профессиональных сообществ главную роль в диагностике предраковых состояний шейки матки играет цитологическое исследование — традиционное или жидкостное. В первом случае соскоб эпителия из зоны трансформации шейки матки переносят на стекло (собственно, это и есть цитологический мазок, или Пап-тест), во втором — клетки помещают в консервирующую жидкость. Далее материал изучают под микроскопом.
По чувствительности и специфичности в выявлении ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки оба метода обладают приблизительно равным потенциалом - именно к такому выводу пришли эксперты ACOG (2016) на основании доказательной базы метаанализа (2008) и рандомизированных клинических исследований.

И всё же жидкостной метод имеет ряд преимуществ:
   • Материал может быть использован не только для цитологического исследования, но и для обнаружения онкогенных штаммов ВПЧ, а также для выявления других возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (ИППП).
   • Проще интерпретировать результаты (в материале нет крови и других загрязняющих частиц).
   • Меньше неудовлетворительных результатов, связанных с качеством получения материала и другими ошибками на преаналитическом этапе.
   • Исключен человеческий фактор, анализ проводиться автоматизированно.

Зачем нужен ВПЧ-тест?

Несмотря на ведущую роль цитологического исследования, врачи всё чаще применяют молекулярный метод обнаружения онкогенных штаммов ВПЧ. Диагностическая ценность ВПЧ-теста, позволяющего генотипировать онкогенные штаммы вируса, обусловлена следующими причинами:
   • Персистенция папилломавирусной инфекции — непременное условие для развития цервикального рака: ВПЧ онкогенных типов обнаруживают более чем в 99% раковых опухолей.
   • Прогностическая значимость отрицательного результата* ВПЧ-теста в сочетании с негативным результатом цитологического исследования приближается к 100%.

В связи с вышесказанным ВПЧ-тест показан в следующих ситуациях:
   • При первичном обследовании в сочетании с Пап-тестом у женщин 30 лет и старше;
   • Для определения дальнейшей тактики ведения пациентки, если при цитологическом исследовании выявлены атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (аtypical squamous cells of undetermined signifcance, ASCUS);
   • При ведении пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки;
   • В качестве самостоятельного теста при первичном обследовании.


Если в первых трёх амплуа ВПЧ-тест используют вполне традиционно, то применять его в роли самостоятельного метода в рамках цервикального скрининга стали лишь недавно. 01.10.2012 года №572н, цитологический скрининг показан пациенткам любого возраста (в том числе и младше 21 года) при проведении профилактических осмотров.

Какой алгоритм скрининга избрать?

В соответствии с рекомендациями ACOG (2016) скрининг у женщин 21–29 лет может быть ограничен цитологическим исследованием, выполняемым каждые 3 года, без тестирования на ВПЧ. Это требование продиктовано тем, что в данной возрастной группе инфицированность ВПЧ и вероятность спонтанной элиминации вируса очень высоки, тогда как риск цервикального рака, напротив, очень низок.
В России, согласно Приказу Минздрава России от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения» цервикальный скрининг проводят каждые 3 года у женщин
в возрасте от 21 года по 69 лет включительно.
Эксперты ACOG полагают, что интервал в 3 года между двумя скрининговыми обследованиями женщин 21–29 лет — та оптимальная частота, которая позволяет существенно снизить заболеваемость РШМ без дополнительных визитов к врачу и ненужных исследований. Так, ежегодный скрининг по сравнению с таковым каждые 3 года позволяет лишь незначительно уменьшить частоту РШМ, тогда как количество кольпоскопических исследований возрастает двукратно.
Согласно зарубежным исследованиям, у женщин 30–65 лет скрининг целесообразнее проводить с использованием Пап-теста и ВПЧ-теста с интервалом один раз в 5 лет 8. Доказано, что при такой тактике в этой возрастной группе по сравнению с изолированным Пап-тестом каждые 3 года снижается заболеваемость цервикальным раком (6,2–7,4 vs 5,9–8,9 на 1000 женщин), смертность по этой причине (1,1–1,3 vs 0,9–1,5 на 1000 женщин) и количество выполненных процедур кольпоскопии (626–907 vs 416–1090 на 1000 женщин в течение всей жизни). Кроме того, у женщин с нормальной цитологической картиной и отрицательным результатом ВПЧ-теста заболеваемость CIN III/CIS в течение (дисплазией –предраковым заболеванием шейки матки) последующих 5 лет уменьшается в 3 раза — 0,08 vs 0,26%25,26.

В каком возрасте прекращать скрининг?

В отличие от отечественных, зарубежные исследователи считают, что цервикальный скрининг не следует выполнять по достижении пациенткой возраста 65 лет, но при соблюдении ряда условий:

   • В течение последних 10 лет результаты цитологических исследований (изолированных — трёх, в сочетании с ВПЧ-тестом — двух) соответствовали
   • Со времени последнего обследования прошло не более 5 лет.
   • В анамнезе CIN II/CIN III/CIS (в этом случае независимо от возраста скрининг проводят в течение 20 лет после лечения или спонтанной регрессии неоплазий).

Нецелесообразность продолжения цервикального скрининга у пожилых связана с небольшой вероятностью предотвращения новых случаев РШМ и смертей по этой причине — около 1,6 и 0,5 случая на 1000 женщин соответственно.
И это при неоправданно высоких финансовых затратах на обследование всех пациенток старше 65 лет. Кроме того, интерпретацию результатов скрининга в этой группе существенно затрудняет наличие эпителиальной атрофии, из-за чего значительно возрастает риск получения ложноположительных результатов цитологического исследования, а следовательно, лишних медицинских манипуляций и эмоциональных переживаний пациентки.

ЭТО НАДО ЗНАТЬ!

После операции по удалению только матки или удаления матки и шейки цервикальный скрининг проводиться, скольку злокачественный процесс может сохраняться в шейке матки или персистировать в культе влагалища после экстирпации матки.

Зачем проводить скрининг вакцинированным?

Хотя ВПЧ-вакцинация — важный шаг на пути к снижению заболеваемости РШМ, она не отменяет необходимости рутинного цервикального скрининга. Это требование связано с тем, что широко используемые сегодня двух- и четырёхвалентные вакцины способствуют выработке иммунитета только против самых высокоонкогенных штаммов ВПЧ — 6, 11, 16 и 18-го типов. И хотя ВПЧ именно этих генотипов чаще всего инициируют цервикальный канцерогенез (у 75% больных РМШ), у четверти пациенток цервикальный рак развивается на фоне ВПЧ других генотипов. В настоящее время уже созданы девятивалентные вакцины, действующие против большинства онкогенных ВПЧ, но в настоящее время они находятся на стадии внедрения.
Необходимость скрининга, независимо от вакцинации, также обусловлена сомнениями относительно долгосрочной эффективности вакцин против ВПЧ, а также отсутствием реестра вакцинированных.

Ведение пациенток

Результаты цитологического и кольпоскопического исследования интерпретирует только врач. Дальнейшая тактика ведения зависит от нескольких факторов: возраст, данные ВПЧ теста, имеет значение не только факт наличия, но и количество вируса, длительность персистенции (нахождения) вируса в организме, данных обследования партнера, данных кольпоскопии. Чем ранее выявлено предраковое состояние шейки матки, тем больше вероятность провести органосохраняющую операцию и сохранить женщине репродуктивную функцию.


ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ

Прием онколога первичный (амбулаторный) 3000.00
Прием онколога повторный (амбулаторный) 2500.00
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога-эндокринолога 2500.00
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога по беременности 2700.00
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога по беременности ,повтор 2500.00
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога по беременности (ГВР,осложненная) 2000.00
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный, профилактический 2000.00
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный, профилактический 1500.00
Прием гинеколога диспансерный 1800.00
Прием гинеколога на дому (по району) 4000.00
Анестезия аппликационная 1000.00
Анестезия интрацервикальная 700.00
Анестезия инфильтрационная 700.00
Видеокольпоскопия расширенная 1700.00
Забор материала на флору, ПЦР, цитология, бакпосев 395.00
Интрацервикальное введение препаратов( без стоимости препаратов) 1 процедура 1200.00
Вскрытие абсцесса бартолиневой железы 1 категории сложности 7500.00
Вскрытие абсцесса бартолиневой железы 2 категории сложности 9500.00
Консультация гинеколога с составлением плана лечения 1900.00
Консультация гинеколога с подбором метода контрацепции 1850.00
Лечение методом ФТД шейки матки 1 категории 4000.00
Лечение методом ФТД шейки матки 2 категории 6000.00
Лечение методом ФТД шейки матки 1 категории( 5 процедур) 18000.00
Эксцизия шейки матки радиоволновая (без гистологии)1 категории 7000.00
Эксцизия шейки матки радиоволновая (без гистологии)2 категории 9000.00
Экспресс метод определения состояния отделяемого влагалища и Ш\М 600.00
Установка гинекологического пессария (без стоимости пессария) 1250.00
Стимуляция овуляции( без стоимости препаратов) 2000.00
Удаление инородных тел из влагалища 1700.00
Биопсия влагалища и матки 2000.00
Эхогистеросальпингоскопия 7000.00
ЭХОметроскопия 5000.00
Удаление в\маточной спирали 1 категории 1500.00
Удаление в\маточной спирали 2 категории (осложненная) 3500.00
Установка внутриматочной спирали 3000.00
Бужирование цервикального канала 3000.00
Апликации шейки матки солковагином 2000.00
Лазерная деструкция шейки матки 5000.00
Конизация шейки матки 7000.00
Биопсия вульвы 1500.00
Полипэктомия 1 категории сложности(без стоимости гистологического исследования) 7500.00
Удаление кондилом 1 категории сложности (единичные) 4000.00
Удаление кондилом 2 категории сложности (до 10 ) 6000.00
Вульвоскопия 1700.00