Как-то сложилось, что молочная железа (МЖ) осталась в тени гинекологических проблем. Рак МЖ (РМЖ) является ведущим в структуре женской смертности. В 2017 году погибло 22 445 пациенток. Риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше —при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ.
Современные технологии онкологической диагностики позволяют выявить заболевание на ранней стадии малигнизации и улучшить прогноз терапии, но не влияют на заболеваемость. Рак груди в стадии in situ при тщательном диагностическом поиске можно заподозрить у 39% женщин в возрасте 40–50 лет, хотя только у 1% женщин данной возрастной группы реально диагностируют ракмолочной железы. Интересно, что при тщательном обследовании из 95 условно здоровых пациенток, перенёсших редукционную маммопластику, у 8,4% были отмечены атипичные поражения, 15% имели пролиферативные, а 57% — непролиферативные. До 90% женщин с гинекологическими заболеваниями имеют патологию молочных желез. Молочная железа тот орган, который легко доступен осмотру и диагностики. Распространённость неонкологических заболеваний молочных желёз (НЗМЖ)в наше время беспрецедентно высока. Даже в самой «защищённой» когорте, у женщин с большим количеством родов и длительным стажем кормления грудью, эти доброкачественные болезни обнаруживают у каждой пятой пациентки. В общей популяции мастопатия может быть обнаружена у 60–80% женщин, причём пациентки репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями в анамнезе обеспечивают 90% маммологического потока. Боль и другие симптомы мастопатии нарушают качество жизни пациенток, однако не менее важно другое — само наличие заболевания повышает риск рака молочной железы в десятки раз. Несмотря на это, лечению доброкачественных заболеваний молочных желёз уделяют незаслуженно мало внимания в современной медицине, особенно со стороны акушеров-гинекологов, ответственных в нашей стране за диагностику и лечение этой группы болезней. Зачастую симптомы мастопатии ошибочно приравнивают к норме именно вследствие их чрезвычайной распространённости.
Настало время принципиально менять врачебные подходы к этой слишком частой проблеме. К сожалению, распространено однобокое представление о том, что предменструальное чувство распирания и нагрубания груди можно считать благоприятным свидетельством двухфазности менструального цикла. Однако неприятные ощущения в молочных железах, как правило, свидетельствуют о патологическом процессе: очевидно, что здоровый орган не должен болеть, и правоту общемедицинской логики подтверждают доказательные данные — связь некоторых вариантов мастопатии с повышением в десятки раз вероятности рака молочной железы не вызывает сомнений. В ближайшие годы предстоит изменить представление профессиональной общественности о мастопатии: это заболевание нельзя считать «безопасной неприятностью», а возможности современной диагностики и патогенетически обоснованной терапии позволяют не только восстановить качество жизни, но и уберечь пациентку от рака молочной железы. С клинической точки зрения чрезвычайно важно, что опасность возникновения рака молочной железы у женщин с мастопатией зависит от характера пролиферативного процесса, так как мастопатия в некоторых случаях сопровождается пролиферативными процессами. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическим разрастанием эпителия и дисплазией. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика соответственно с протоковым или дольковым неинфильтративным раком.
От простого: факторы риска мастопатии
Оценка роли того или иного фактора в возникновении НЗМЖ затруднена, поскольку зависит от множества причин, связанных как с образом жизни, так и с состоянием здоровья пациентки.
Согласно недавним исследованиям, на которые опираются клинические рекомендации по диагностике и лечению НЗМЖ 2015 года, к причинам, предрасполагающим к мастопатии у женщин, относят следующие:
• Неблагоприятный репродуктивный анамнез: малое количество или полное отсутствие родов, аборты, отложенная во времени реализация генеративной функции, рождение крупного плода, отсутствие или кратковременность лактации, раннее менархе, позднее наступление менопаузы;
• Гинекологические заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время, в первую очередь ВЗОМТ, нарушения менструального цикла, хроническая ановуляция, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, опухоли яичников.
Перечисленные состояния характеризуются гормональным дисбалансом и дефицитом прогестерона, в тканях молочных желёз при этом происходят отёк и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия обусловливает обтурацию протоков и образование кист.
Относительный гиперэстрогенизм вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла у 97,8% женщин репродуктивного возраста обусловливает развитие дисгормональных дисплазий молочных желёз. При дисфункциональных маточных кровотечениях мастопатию диагностируют в 56,7% наблюдений, при вторичной аменорее — у 43,6% пациенток.
• Гиперпролактинемия — одна из причин эстроген-прогестеронового дисбаланса, поскольку именно пролактин стимулирует рост числа эстрогеновых рецепторов в тканях молочной железы, повышает чувствительность клеток к действию эстрадиола и ускоряет пролиферацию эпителиальных клеток.
• Факторы сексуального характера: отсутствие или начало половой жизни в 30 лет и старше, пониженное либидо, интимный дискомфорт и др.
• Повседневные фрустрирующие ситуации (неудовлетворённость семейным положением, конфликтные ситуации на работе, психоэмоциональные стрессы и др.), невротические расстройства, которые приводят к дезинтеграции взаимосвязей между корой головного мозга и гипоталамической системой.
Нарушение регуляторных функций гипоталамуса в отношении вегетативной нервной и эндокринной систем влечёт за собой дисфункцию нижележащих уровней гормональной регуляции и негативно сказывается на тканях молочной железы. У женщин, страдающих различными вариантами диффузной мастопатии, обнаружено снижение парасимпатической реактивности и увеличение влияния симпатоадреналовой системы.
• Эндокринные нарушения: заболевания щитовидной железы (у 64% больных
мастопатией), сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врождённая дисфункция коры надпочечников.
• Поражения печени, сопровождающиеся гипо- и диспротеинемиями: снижение белковосинтетической функции органа приводит к повышению концентрации циркулирующих эстрогенов, что отмечают у 40– 60% женщин с дисгормональными изменениями в молочных железах.
• Генетическая отягощённость, например, принадлежность женщин к типу AIAI по гену GPIIIα (фактор повышенного риска доброкачественных заболеваний молочных желёз); сочетание иммунной гиперреактивности с гомозиготностью по аллелю PL-AI гена GPIIIα (прогностически значимый маркер
диффузной дисгормональной дисплазии молочной железы). Мутации в генах BRCA 1/2.
Почему возникает мастопатия?
Многочисленные исследования подтверждают теорию о генетической детерминированности НЗМЖ1, хотя изучение этиологии и патогенеза мастопатии серьёзно затруднено — слишком уж многофакторно управление физиологическими и патологическими процессами железы. Взаимодействие гормонов, метаболических и генетических факторов обеспечивает развитие органа и циклические преобразования тканей в овариально-менструальном цикле.
Выше шла речь о мастопатии. Это одно из самых распространенных заболеваний МЖ, но это лишь один из самых ярких примеров.
Есть ли инструмент прогнозирования рака?
Учитывая успехи в борьбе за продолжительность жизни населения развитых стран (в среднем для женщин Европы показатель уже составляет 83 года), возможности прогнозирования заболеваний приобретают всё большую актуальность. В оценке вероятности злокачественной трансформации эпителия молочной железы и шейки матки особо ценную информацию предоставляет количественное соотношение метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрона и 16α-гидроксиэстрона. Результаты экспериментов нескольких исследовательских лабораторий за последние 20 лет показали, что большая часть канцерогенного влияния эстрогенов связана с образованием агонистических метаболитов эстрогенов, преимущественно 16α-гидроксиэстрона (16α-OHE1). Таким образом, соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считатьадекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.
Что настоятельно рекомендовать женщине:
1. Самообследование молочных желез! На приеме у врача попросите памятку об осмотре молочных желез. Самостоятельное обследование МЖ рекомендуется проводить всем женщинам, начиная с 20 лет. Регулярно проводимое самостоятельное обследование оценивают как метод, повышающий внимание к состоянию МЖ. На что нужно обратить внимание: наличие болевых ощущений, изменений кожных покровов, соска, альвеолярной зоны, наличие уплотнений, наличие выделений из молочных желез. Увеличение лимфатических узлов над и под ключицей, подмышечной области. Если имеются перечисленные выше симптомы, это сигналы тревоги, необходимо обратиться к врачу.
2. Регулярный маммологический скрининг и обследование. Это не просто посещение маммолога, гинеколога с осмотром желез, но проведение Rg или УЗИ МЖ. На сегодня существуют два метода рентгеновская маммография и УЗИ молочных желез. Эти два метода, дополняющие друг друга. Сочетание позволяет получить наибольшую информацию.
Метод УЗИ безвреден, что при необходимости позволяет многократно проводить обследования. Не несет лучевой нагрузки. Наиболее информативен при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин. Позволяет выявить не пальпируемые образования, очаговые уплотнения МЖ. Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов! Исследование проводиться в 1 фазу цикла с 5 до 12 дня.
В Клинике семейного здоровья, репродукции и генетики «ОЛЛА-МЕД» вы можете пройти УЗИ МЖ, получить консультацию акушера-гинеколога, как по выявленным проблемам и дальнейшей тактике ведения, так и по лечению НЗМЖ.